ضرورت پزشکی در شهرهای بزرگ

نویسنده: دکتر رضا داوري اردکاني

در دوران قدیم یا لااقل در سنت پزشکی که از دوره‌ي یونانی آغاز شده است، بسیاری از پزشکان، فیلسوف یا اهل فلسفه بوده‌اند و فیلسوفانی هم که در پزشکی مقام بلند نداشته‌اند، با پزشکی آشنا بوده‌اند تا آنجا که می‌توان گفت در عالم اسلام تقریباً همه‌ي فیلسوفان، پزشکی آموخته بودند و همه‌ي پزشکان، فلسفه می‌دانستند هرچند که بعضی شهرتشان بیش‌تر در پزشکی است و بعضی دیگر بیش‌تر به عنوان فیلسوف شناخته می‌شوند؛ چنانکه رازی، پزشک فیلسوف بود و ابن‌سینا، فیلسوف پزشک. رازی کتاب فلسفه‌ي خود را «سیره‌الفلسفیه» نامید و شاگردان و اخلافش به کتاب بزرگ پزشکی‌اش، نام مناسب «الحاوی» دادند.

اما ابن‌سینا کتاب طب خود را «قانون» نامید و به کتاب فلسفه‌اش نام «شفا» داد. بعد از ابن‌سینا گرچه میان طب و فلسفه جدایی قطعی نیفتاد اما این هر دو قدری تخصصی شدند. مع‌هذا تا چندی پیش به پزشک، حکیم می‌گفتند و مطب پزشک را محکمه می‌خواندند. پزشک‌بودن فیلسوفان و فیلسوف‌بودن پزشکان یک امر اتفاقی نیست. همراهی فیلسوف و پزشک در جهان قدیم وجه روشنی داشته است. فیلسوف و پزشک جهان قدیم هر دو طبیعت‌شناس بودند. یکی بیش‌تر نظرش به عالم کبیر بود و دیگری به شأنی از عالم صغیر یعنی انسان نظر داشت و چون بر این هر دو عالم، یک قانون حاکم بود، فلسفه و پزشکی نمی‌توانستند از هم جدا باشند. اما در دوره‌ي جدید گرچه توازی و تناسب طب و فلسفه کاملاً بر هم نخورد، صورت و وجه دیگری پیدا کرد. مقامی که انسان در فلسفه‌ي جدید دارد، غیر از مقام او در عالم قدیم و فلسفه‌ي قدیم است. پزشک عالم جدید هم در قیاس با پزشک جهان قدیم، علمی متناسب با همین مقام دارد.

مورخان معمولاً قرن هجدهم را آغازگاه پزشکی جدید می‌دانند اما شاید در پزشکی دوره‌ي اسلامی یا لااقل در آثار مورخان نکاتی را به عنوان نشانه‌ي تغییر یا مقدمه‌ای برای تحول در علم پزشکی بتوان یافت. برای من این نکته‌ي ظاهراً منفی، بسیار مثبت و مهم است که صاحب‌نظران در احصا و طبقه‌بندی علوم، با اینکه همگی اهمیت پزشکی را می‌دانسته‌اند گاهی در طبقه‌بندی علوم، نام پزشکی را نیاورده‌اند و حتی ابن‌سینا در مواردی که پزشکی را در جدول علوم آورده، آن را تحت عنوان «علم حقیقی فرعی» یا «علم طبیعی فرعی» قرار داده است. این‌ها همگی می‌دانسته‌اند که در زبان پیامبر گرامی اسلام(صلي‌الله‌عليه‌وآله‌وسلم) و در آثار حکمت شرقی، پزشکی چه اعتباری داشته و خود نیز در مطاوی سخنان خود، این شأن و مقام را تصدیق کرده‌اند اما اهمیتی که یونانیان به تئوریا و علم نظری می‌داده‌اند، حکم در باب علم پزشکی و تعیین مقام آن را نه در عمل و زندگی بلکه در مباحث نظری دشوار کرده و موجب پیدایش نوعی دوگانگی شده است. در یونان، بقراط و جالینوس مقام بزرگ داشتند اما ارسطو وقتی علوم را احصا می‌کرد، نام پزشکی را نیاورد. در عالم اسلام هم کتاب‌های مهم پزشکی به یونانی ترجمه شد و حتی قسمت مهمی از اطلاعات ما از فلسفه‌ي یونانی از طریق جالینوس به‌دست آمده است و حنین‌بن‌اسحق و رازی و علی‌بن‌عباس اهوازی و ابن‌سینا نیز بقراط و جالینوس را استاد خود می‌دانسته‌اند اما در مورد مقام پزشکی چنانکه باید تأمل نکرده‌اند.

در این مقام نمی‌توان این مطلب را تفصیل داد و به این اشاره اکتفا باید کرد که پزشکی در گذشته، علمی در میان علوم نظری و عملی بوده و همین وضع و صفت را در جهان متجدد نیز حفظ کرده است؛ یعنی می‌توان آن را واسطه‌ای میان علوم ریاضی و طبیعی از یک‌سو و علوم انسانی از سوی دیگر تلقی کرد و احیاناً پشتوانه‌ای برای علوم انسانی خواند. دیروز پزشکی، انسانی را می‌شناخت که نسخه‌ي کوچک عالم بود و اکنون با مطالعات بالینی و تشریحی و آسیب‌شناختی و تکنولوژیک، انسانی را می‌شناسد و می‌شناساند که در میدان پژوهش علوم انسانی، به عنوان مأمور تغییر جهان ظاهر می‌شود. یکی از موارد نزدیکی و ارتباط میان پزشکی و علوم انسانی بده‌بستانی است که مخصوصاً در معنی سلامت میان پزشکان و ارباب علوم انسانی و مطالعات فرهنگی صورت می‌گیرد. در حقیقت پزشکی جدید و معاصر نه پزشکی انسان به طور کلی بلکه پزشکی انسان جدید است. این پزشکی نه فقط انسان جدید را می‌شناسد و می‌شناساند بلکه با نحوه‌ي وجود و زندگی این انسان تناسب دارد. مع‌هذا در دوران جدید هم تعیین جایگاه پزشکی در میان علوم بسیار دشوار است و شاید همین دشواری موجب مجمل‌ماندن جایگاه علم پزشکی در آثار اهل فلسفه باشد. فارابی که در کتاب «احصاء‌العلوم» پزشکی را در عداد علوم قرار نداده است، در فصل علم مدنی، رئیس حکومت را با پزشک مقایسه کرده و تدبیر او در حل مشکلات را نظیر تدبیر پزشک در علاج بیماران دانسته است. ظاهراً قطب‌الدین شیرازی ـ طبیب بزرگ قرن هفتم ـ هم در پی فارابی می‌رفته که گفته است: طبیب و سیاست‌مدار هر دو متوسط و معتدل را استخراج و استنباط می‌کنند، یکی در غذاها و دواها و دیگری در اخلاق و کردار.

این تناسبی که میان پزشکی و فلسفه می‌بینیم، در حقیقت بازتاب اعتقاد به تناسب میان انسان و جهان است و در آنچه نقل کردیم، نظر گویندگان به طبیعتِ ثابتِ انسان و جهان ظاهر است. اعتقاد به یکی‌بودن سلامت با وضع طبیعی در نظر علی‌بن‌عباس اهوازی ـ دیگر پزشک بزرگ قرن چهارم ـ آنجا آشکار می‌شود که او به پزشکان سفارش می‌کند که درمان با غذا را مقدم بر درمان با دارو بدانند و در تجویز دارو هم، داروهای ساده را بر داروهای پیچیده ترجیح بدهند. این اشارات همه راجع به طب قدیم و در وصف ذات آن بود اما شاید مهم‌ترین اشاره به تاریخی‌بودن پزشکی و قطع پیوند آن با مزاجها و طبیعت ثابت آدمی در اثر مهم ابن‌خلدون ـ مورخ و صاحب‌نظر تونسی (مغربی) قرن هشتم هجری ـ معروف به «مقدمه ابن‌خلدون» آمده باشد. ابن‌خلدون در فصل بیست و نهم از بخش چهارم «مقدمه» آورده است که «صناعت پزشکی در پایتخت‌ها و شهرهای بزرگ ضروری است، چه در آن اجتماعات به فوائد آن پی برده‌اند و ثمره‌ي آن عبارت است از حفظ صحت تندرستان و دفع بیماری از بیماران به‌وسیله‌ي مداوا ...» و نکته‌ي مهم اینکه اصل امراض در این کتاب یکسره از خوراک و غذا دانسته شده است. این صاحب‌نظر در فصل نوزدهم بخش پنجم کتابش پزشکی را «صناعتی دانسته است که درباره‌ي انسان از لحاظ بیماری و تندرستی گفت‌وگو می‌کند و دارنده‌ي این صناعت در حفظ تندرستی و بهبود بیماری به‌وسیله‌ي داروها و غذاها می‌کوشد».

در گفتار مردی که او را مؤسس علم جامعه‌شناسی و اولین فیلسوف تاریخ دانسته‌اند، دو نکته وجود دارد: یکی اینکه صناعت پزشکی در شهرهای بزرگ ضروری می‌شود و دیگر اینکه ثمره‌ي علم و صناعت پزشکی، حفظ سلامت تندرستان و دفع بیماری از بیماران است. نکته‌ي دوم را فهم عادی به آسانی می‌پذیرد و تصدیق می‌کند اما نکته‌ي اول ظاهراً جای چون‌وچرا دارد؛ زیرا بیماری، شهر و روستا و اینجا و آنجا نمی‌شناسد و همه‌ي مردمان بیمار می‌شوند و نیاز به پزشک و پزشکی دارند. با یک نظر دیگر ممکن است قضیه معکوس شود یعنی بگویند حکم به ضرورت پزشکی در شهرهای بزرگ درست است و اگر چنین باشد پزشکی با تمدن و نحوه‌ي زندگی مردمان پیوند می‌یابد. در مورد نکته‌ي دیگر، اگر پزشکی را با مسامحه، علم سلامت و انسان سالم بدانیم، به آسانی نمی‌توانیم در مورد معنی سلامت و انسان سالم به توافق برسیم و مخصوصاً اختلاف میان متقدمان و متجددان در مورد معنی سلامت، مسلم و محرز است. اگر معنی سلامت به تاریخ و به زمان مربوط است، وظیفه‌ي پزشکی تابع معنایی می‌شود که زمان به معانی و مفاهیم پزشکی می‌دهد و در همین جاست که میان فلسفه و پزشکی پیوندی پدید می‌آید. در جهان قدیم، پزشکان سلامت را هماهنگی طبیعی در وجود آدمی یا هماهنگی با طبیعت و طبیعی بودن و تعادل مزاج می‌دانستند؛ در نتیجه مداوا و شفا هم بازگرداندن و بازگشت بیمار به وضع طبیعی بود. اما در دوره‌ي جدید، پزشک از طبیعت انسان و انسان طبیعی چشم برداشته و به انسان عادی و نرمال نظر دارد. به ‌عبارت دیگر پزشکی قدیم، بیماری را در بر هم خوردن نظم طبیعی می‌دید ولی پزشکی جدید به انسان سالم نظر دارد و با تردید و دشواری مثال انسان سالم را در شرایط تاریخی حیات می‌جوید.

وصف و واقعیت انسان نرمال (بهنجار) در زمان‌ها و جامعه‌ها و در شرایط اقلیمی متفاوت، متفاوت است. ابن‌خلدون به صراحت انسان بهنجار را در مقابل انسان طبیعی قرار نداده است اما با منسوب‌کردن پزشکی به تمدن و زندگی شهری تا حدی از نظر متقدمان در باب سلامت و بیماری عدول کرده است. در قرن هجدهم میلادی که در اروپا تحول در پزشکی سرعت پیدا کرد، پزشکان فرانسوی تا آنجا پیش رفتند که بنا بر نقل و روایت میشل فوکو گفتند که هر چه شرایط اجتماعی پیچیده‌تر شود، پیوند بیماری با طبیعت انسان سست‌تر می‌شود؛ چنانکه تیسو در دو اثر خود به نام «رساله‌ي درباره سلامت مردم جهان» و «رساله‌ي اعصاب و بیماری‌های عصبی» آورده است که مردم قبل از ظهور تمدن به ساده‌ترین بیماری‌ها دچار می‌شدند و دهقانان و کارگران از ابتلا به بیماری‌های عصبی ناپایدار و پیچیده و به‌هم‌آمیخته معاف بودند. این نویسنده تا آنجا پیش می‌رود که پیچیده‌شدن شبکه‌های اجتماعی را موجب به خطرافتادن سلامت می‌داند. بعضی دیگر از این حد هم گذشتند و وظیفه‌ي پزشک را وظیفه‌ي سیاسی دانستند و گفتند مبارزه علیه بیماری باید با جنگ بر ضد حکومت بد آغاز شود و اگر پزشکی به لحاظ سیاسی کارآمد شود، دیگر به عنوان خاص پزشکی ضروری نخواهد بود.

این معنی را باید در روشنايی تفکر کلی قرن هجدهم اروپا فهمید. اروپای قرن هجدهم در رؤیای غلبه بر فقر و جنگ و بیماری و مرگ بود و پزشکی می‌بایست با بیماری و مرگ مقابله کند. طرح مقابله با مرگ مستلزم برداشتن نظر از بیماری به عنوان برهم‌خوردن تعادل مزاج و دیدن بیماری در آئینه‌ي مرگ بود. جهان جدید که طرح غلبه بر طبیعت و نظارت بر همه‌چیز را درافکنده بود، چشم به دورنمای صلح و سلامت داشت. در این چشم‌انداز، طرح بهداشت و سلامت عمومی اهمیت بسیار یافت و پیشرفت‌های بزرگ نصیب پزشکی شد. در دوره‌ي جدید، دیگر بیماری علت مرگ نبود بلکه مرگ به بیماری و درمان اهمیت و معنی می‌داد. اگر در گذشته بیماری یک شر مابعد‌الطبیعی بود، اکنون در نسبت با مرگ منظور می‌شد. این تغییر تلقی نسبت به مرگ نه فقط شرط تجربه‌ي جدید پزشکی بود بلکه به عنوان وجهی از تفکر جدید در قوام تجدد دخالت داشت. پزشکی بر عهده گرفته بود که لااقل مرگ را هرچه می‌تواند، به تأخیر اندازد. این تلقی با پیروی از روش تشریحی و آسیب‌شناختی ملازمت داشت.

محمد‌بن‌زکریای رازی و علی‌بن‌عباس اهوازی و ابن‌سینا هم آزمایش و پژوهش می‌کردند اما پژوهششان اگر صرفاً بالینی نبود، بیش‌تر بالینی بود. آن‌ها به‌کلی با آسیب‌شناسی بیگانه نبودند اما آسیب‌شناسی در مرکز توجه‌شان نبود. طب قدیم، طب نشانه‌ها و علائم بود و چنانکه گفتیم علائم بیماری، علائم برهم‌خوردن تعادل مزاج و عدول از طبیعت بود و پزشک وظیفه داشت تا این عدول و عدم تعادل را تدارک کند؛ پس در حقیقت بیماری چیزی نبود که پزشک با آن مقابله کند و بر آن غالب آید زیرا بیماری امری عدمی بود. در پزشکی جدید بیماری هست و می‌توان آن را به‌روشنی دید و شناخت و بیان کرد. زبان پزشکی قدیم، زبان علائم بود به این جهت پزشک علاوه ‌بر معاینات بالینی، می‌بایست به سخن بیمار گوش بدهد. این وضع رابطه‌ي خاص میان پزشک و بیمار را ایجاب می‌کرد. این پزشکی جای خود را از قرن هجدهم و مخصوصاً در قرن نوزدهم به طب اندام‌ها و آسیب‌ها و علل بیماری‌ها داد که با تشریح آسیب‌شناختی، مناسبت تام داشت. اینکه آیا جهان کنونی هنوز در تاریخ پزشکی بیشايی قرار دارد یا مراحل دیگری را می‌گذراند، مطلبی است که مورخان علم پزشکی باید به آن پاسخ دهند. آنچه در اینجا می‌توان گفت این است که اگر در طب بیشايی، نشانه‌ها دیگر زبان طبیعی بیماری نبود و اعتبار نشانه‌ها با فرض و حدس پزشک معین می‌شد، در پزشکی معاصر با رشد تکنولوژی پزشکی نشانه‌ها دیگر جايی ندارد و پزشک نه نشانه بلکه عین ضایعه یا روگرفت‌هایی از آن را در دسترس خود می‌یابد و رفع و دفع آن را بر عهده می‌گیرد.

مراد از این اشارات بیان دو نکته بود. یکی اینکه جایگاه پزشکی در جهان کنونی عظیم‌تر از آنست که ما معمولاً با نیاز خود به پزشک و پزشکی درمی‌یابیم. پزشکی تنها متصدی بهداشت و درمان نیست بلکه به قول فوکو بیش از هر دانش دیگری، به ساختار انسان‌شناختی و نظام علوم انسانی نزدیک است و می‌تواند به این علوم مدد برساند. نکته‌ي دوم اینکه تاریخ علم، تاریخ پیشرفت در یک خط مستقیم از طریق انباشتن معلومات و برف انبارکردن آن‌ها نیست بلکه پژوهش‌های علمی در دوران‌های متفاوت، در سایه‌ي اصول و قواعد و در حدود امکان‌هایی که با آن اصول و قواعد معین شده‌اند، صورت می‌گیرد. ممکن است مدت حکومت حدود و اصول و قواعد در یک دوران تاریخ علم کوتاه یا طولانی باشد اما بالأخره کسانی پیدا می‌شوند که رتبه‌ي اندیشه‌شان در حدود مرسوم قرار نمی‌گیرد و طرح نو در می‌اندازند. پیداست که در ابتدا اهل علم زمان، نظرشان را نمی‌پذیرند اما علم و نظر چیزی نیست که در برابر مخالف پا پس بگذارد. پس بر اثر پدیدآمدن طرح تازه، زمینه‌ای فراهم می‌شود که اعتبار حدود مستقر و مرسوم به‌تدریج کم و کم‌تر می‌شود تا از میان می‌رود و البته همه‌کس این ملغی‌شدن و تغییر اصول را درنمی‌یابد. گالیله و کپرنیک با فیزیک و نجوم قدیم چنین کاری کردند و بیشا اساس پزشکی جدید را گذاشت.

پژوهش‌هایی که هم‌اکنون در پزشکی و در هر علم دیگر صورت می‌گیرد، در محدوده‌ي اصول و قواعد و راهبردهایی است که در فلسفه معین شده است. در حقیقت ارتباط میان فلسفه و علم از طریق همین حدود و مبانی و راهبردها برقرار می‌شود. فلسفه و علم معمولاً تأثیر و تأثر مستقیم بر یکدیگر ندارند. اثری که فیلسوف می‌گذارد، کلی‌تر و فراگیرتر است چنانکه بعضی دانشمندان فیلسوف، تأثیر فلسفی‌شان بر تحول علم بیش‌تر بوده است. اثری که کپرنیک در علم گذاشت، معلوم است اما کم‌تر توجه می‌شود که او علاوه ‌بر تحقیقات به‌خوبی مقام انسان در زمین را دگرگون کرد، چنانکه فروید هم تنها مؤسس پسیکانالیز نبود بلکه تلقی از انسان و سلامت را دستخوش تردید و تغییر کرد. پس این یک امر اتفاقی نبوده است که بقراط و جالینوس و حنین‌بن‌اسحق و محمد زکریای رازی و ابن‌سینا فیلسوف بوده‌اند یا با فلسفه آشنایی نزدیک داشته‌اند. در عصر جدید هم بیشا و کلود برنار و فروید و... با فلسفه، تفنن نکرده‌اند بلکه تعلق ‌خاطرشان به فلسفه، به ارتباط و نسبتی باز می‌گردد که میان فلسفه و پزشکی وجود دارد. با این نسبت پنهان است که مسائل و مباحثی در نور و روشنایی قرار می‌گیرد و مسائل دیگر از نظر می‌افتد. اکنون در سراسر روی جهان، تکنولوژی پزشکی و مطالعات آسیب‌شناسی از حیث صورت، کم‌وبیش مشابه و یکسان است و اختلاف‌ها بیش‌تر اختلاف درجاتی و در شدت و ضعف است. تفاوتی که کشورها در امر بهداشت و درمان و آموزش پزشکی و مخصوصاً در پزشکی دارند، تفاوت‌های عرضی است و به شرایط خاص هر کشور باز می‌گردد. هر کشوری امکان‌های مادی و اخلاقی و انسانی خاص دارد؛ ترکیب جمعیت و وضع تغذیه و بیماری‌های بومی و شرایط بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در کشورها متفاوت است. برنامه‌ي بهداشت و سلامت و درمان و آموزش و پرورش و پژوهش باید با توجه به این اختلاف‌ها تدوین شود.