هنوز بیمار هست

نویسنده: رونالد مانسون/ ترجمه: رضا مرزاني

باور عمومي در مورد طب رايج اين است که طب در حال تبديل‌شدن به ساينس است و نشانه‌هاي آن را نيز دستاوردهاي اخير طب مي‌دانند. من بر اين باورم که طب، ساينس نيست و هرگز هم نمي‌تواند به ساينس تبديل شود. طب مي‌تواند ساينتيفيک باشد ـ البته به طرقي که به‌راحتي قابل تميز باشند ـ و مي‌تواند در پژوهش‌هاي ساينتيفيک مشارکت داشته باشد و درکي ساينتيفيک ايجاد کند. با اين حال، در تحليل نهايي، طب در اساس با ساينس متفاوت است. ادعاي من اين است که اين نکته، نشانه‌ي ضعف طب نيست که به ‌واسطه‌ي يک نقيصه‌ي مهلک ايجاد شده باشد بلکه اين به‌ منزله‌ي انعکاس ويژگي‌هايي است که طب به‌ عنوان يک نظام خاص، دارا است.

به عنوان موضع کلي خود، بايد بگويم که طب بهره‌مند از ويژگي‌هايي است که ردکردن اين دعاوي را توجيه مي‌کند.

  بررسي ادعايي که طب را ساينس مي‌داند

ال. اي. فورست‌رام^[1]مخالف اين پنداشت عاميانه است که طب را بايد در زمره‌ي حرفه‌هاي سنتي دانست. وي مدعي است که «طب باليني جايگاهي مشروع در ميان ديگر ساينس‌ها دارد» زيرا طب باليني «با آنچه که معمولاً‌ از ساينس برداشت مي‌شود، مطابقت و همنوايي دارد». فورست‌رام معتقد است که طب باليني نه تنها يک ساينس است بلکه اساساً با ديگر ساينس‌هاي مسلم و ثابت‌شده، متفاوت است. ادعاي دوم را وا مي‌نهم چراکه ارتباطي به موضوع بحث ما در اينجا ندارد اما ادعاي اول کاملاً مرتبط است چراکه اگر همه‌ي گرايش‌هاي طب، علم باشند، نظر من مبني بر اينکه طب نمي‌تواند يک علم باشد، کاملاً اشتباه مي‌شود. فورست‌رام براي بنا نهادن اين نظريه‌ي اساسي، به تعريف ساينس‌هاي ويژه (فيزيک، زيست‌شناسي و ...) از آر. بي. بريث‌ويت^[2]رجوع مي‌کند و درمي‌يابد که دو ويژگي وجود دارد که از نگاه او معيارهايي هستند براي اتخاذ تصميم در مورد اينکه مي‌توان مبحثي را عنوان ساينس بخشيد يا خير. يک فعاليت را مي‌توان ساينس دانست اگر آن فعاليت اولاً يک «قلمروي طبيعي»^[3]و ثانياً يک «عملکرد تحقيقاتي»^[4]داشته باشد که آن را موظف به جست‌وجوي نتيجه‌گيري‌هاي کلي و افزايش دانش در مورد پديده‌هاي موجود در قلمروي خود مي‌کند. به زعم فورست‌رام، طب باليني از هر دوي اين معيارها برخوردار است.

فورست‌رام ادعاي خود را صرفاً با اين گفته آغاز مي‌کند که طب باليني قلمرويي خاص خود دارد: «قلمروي طب باليني، ارگانيسم انساني است، در داخل پس‌زمينه‌هاي محيطي چند لايه‌ي آن، در هنگام سلامتي و در هنگام بيماري». وي هيچ شکي ندارد که اين قلمرو بسيار گسترده است چراکه همه‌ي وجوه رفتار انساني را در زمره‌ي دغدغه‌هاي طب باليني وارد مي‌کند. بر اين اساس، وي طب باليني را محدود مي‌کند به «اموري مربوط به تاريخ طبيعي بيماري‌هاي انساني و عواملي که بر آن‌ها تأثيرگذار بودند از جمله اشکال مختلف مداخله‌ي طبي». فورست‌رام ظاهراً درنيافته است که تعريف اصلاح‌شده‌ي وي همچنان بسيار کلي است و در نتيجه، نتوانسته يک حيطه‌ي منحصربه‌فرد را به عنوان «قلمروي طبيعي» طب باليني انتخاب کند. جامعه‌شناسي پزشکي، اپيدومولوژي، باکتري‌شناسي، بيوشيمي و کار اجتماعي همگي تنها شمار معدودي از رشته‌هايي هستند که با «تاريخ طبيعي بيماري‌هاي انساني و عوامل مؤثر بر آن‌ها» مرتبط مي‌شوند. از اين‌رو، رشته‌هاي مختلفي مي‌توانند به درستي و به حق مدعي شوند که حوزه‌اي که فورست‌رام توصيف کرده است به «قلمروي طبيعي» ايشان تعلق دارد.

اما به نظر مي‌رسد طب باليني دومين معيار را داراست چراکه «در گسترش حجم دانشِ مقوله‌اي که به آن طب باليني اطلاق مي‌شود، سهم مهمي دارد». فورست‌رام تا به آنجا ادامه مي‌دهد که طب باليني را کاوش فعالي مي‌خواند که در آن، مشاهدات و سنجش‌ها و مواردي از اين دست، همان نقشي را دارند که در ديگر ساينس‌ها از جمله فيزيک و زيست‌شناسي ايفا مي‌کنند.

اول اينکه، استفاده از «روش‌هاي ساينتيفيک» به خودي‌خود، ماهيت ساينس به يک فعاليت نمي‌بخشد. اگر يک آرايش‌گر به انجام آزمايشات مبادرت ورزيده و مشاهده کند و دست به نتيجه‌گيري‌هاي کلي در مورد برش و مدل مو بزند، همچنان نمي‌توانيم آرايش‌گري را يک ساينس بدانيم. به همين نحو، اينکه طب از روش‌هاي منسوب به ساينس استفاده کرده و در جهت گسترش دانش قدم برمي‌دارد، به کاربردن عبارت «طب ساينتيفيک» را توجيه مي‌کند اما براي آنکه نشان دهد طب يک ساينس است، کفايت نمي‌کند.

دوم و مهم‌تر اينکه، بنده بر اين باورم که فورست‌رام، در ورطه‌ي سردرگمي وسيله ـ هدف^[5]فرو رفته است. در اينکه وي تأکيد بر آن دارد که طب با تحصيل دانش مرتبط است، حق با اوست. اين نيز درست است که طب غالباً با وضع و آزمون قوانين و نظريات کلي مرتبط است. با اين حال، فورست‌رام در معرفي تحصيل دانش به عنوان «کارکرد» اصلي طب باليني، دچار اشتباه شده است.

  بررسي تفاوت‌هاي ميان طب و ساينس

از آنجا که براي اين سؤال که «يک حوزه چه ويژگي‌هايي بايد داشته باشد تا به آن ساينس گويند» معيارهايي عموماً پذيرفته‌شده وجود ندارد، مي‌توانيم کار خود را با اموري که به صورت متعارف به عنوان ساينس پذيرفته شده‌اند آغاز کنيم يعني فيزيک، شيمي، زيست‌شناسي و روان‌شناسي. در نتيجه ادعاي اينکه يک رشته مي‌تواند ساينس باشد به معناي آن است که اثبات شود اين رشته داراي ويژگي‌هايي است که داخل‌کردن آن در زمره‌ي موارد مذکور، منطقي و معقول است و بالعکس، طرح اين ادعا که آن رشته، ساينس نيست به اين معناست که اثبات شود آن رشته به کل متفاوت از موارد مذکور است و دخول آن در جمع آن‌ها، غيرِمنطقي و نامعقول است. من معيارهاي مبنايي زير را براي اين کار انتخاب کرده‌ام.

  1. اهداف

به منظور جلوگيري از سردرگمي در هنگام مقايسه‌ي اهداف ساينس و طب، لازم است در ابتدا تأکيد کنيم که هر دوي اين موارد، فعاليت‌هايي اجتماعي و فکري هستند. بر اين اساس مي‌توانيم ميان هدف بيروني و دروني آن‌ها تمايز قائل شويم (تمايزي مشابه ميان ساير ويژگي‌ها نيز، ضروري است). ساينس اهداف نسبتاً مشخصي دارد اما به نظر من مي‌توان گفت که يک هدف کلي و اساسي دروني آن ـ که ديگر اهداف نسبت به آن تبعي هستند ـ عبارت است از تحصيل دانش و درک جهان و چيز‌هايي که در آن قرار دارند. طب نيز يک نهاد اجتماعي است و بسياري از اهداف بيروني آن متفاوت از ساينس نيست. با اين حال طب يک هدف بيروني منحصربه‌فرد دارد يعني «ارتقاي سطح سلامت مردم از طريق جلوگيري يا درمان امراض». اساساً با توجه به همين هدف است که طب، وجود خود را براي جامعه توجيه مي‌کند.

يکي از مهم‌ترين ويژگي‌هاي طب اين است که اين هدف بيروني، هدف اصلي دروني آن نيز هست. به اين معنا که اين هدف، به همان شکل فعاليت‌هاي طبي را تعريف و تعيين مي‌کند که هدف تحصيل دانش، فعاليت‌هاي ساينسي را تعريف و تعيين مي‌کند. نمي‌توان منکر شد که پژوهشگران طبي در کاوش ساينتيفيک دخيل هستند و در هنگام پژوهش، اهداف مشخص‌شده‌ي ‌آن‌ها ممکن است تفاوتي با اهداف همکاران ساينتيست‌شان نداشته باشد. اما آنچه که در ادعاي بالا مورد غفلت قرار گرفته است (درست مانند فورست‌رام) اين است که پژوهش را تنها زماني مي‌توان به عنوان پژوهش طبي توجيه کرد که به نوعي وعده دهد «به ارتقاي سلامت، کمک خواهد کرد». لزومي ندارد اين پژوهش به طور مشخص «هدف‌گذاري» شده باشد و نيازي هم نيست که اين وعده، چيزي بيش از يک احتمال باشد. اما اگر به هيچ‌وجه وعده‌اي در کار نباشد، توصيف آن پژوهش به عنوان يک پژوهش «طبي» مشروعيت ندارد.

  2. معيار موفقيت

چه زماني مي‌گوييم ساينس موفق است؟ ساينس زماني موفق است که هدف خود، يعني «توليد دانش يا درک از دنيا» را براي ما به ارمغان بياورد. اين رويکرد سنتي که حقيقت معياري است براي سنجش ميزان موفقيت‌آميزبودن نظريات، در سال‌هاي اخير به چالش کشيده شده و جايگزين‌هاي مختلفي (يا تفاسير ديگري از آن) پيشنهاد شده است. براي مثال توماس کوهن ادعا کرده است که حقيقت همواره مرتبط با يک «پارادايم» يا منظومه‌اي از اعتقادات در مورد ماهيت واقعيت است. براي دست‌يافتن به هدفي که من دارم، ضرورتي ندارد منازعه‌ي ميان رويکردهاي متضارب در اين مسئله حل شود. ذکر اين نکته کفايت مي‌کند که همه‌ي رويکردها قبول دارند که آنچه از يک نظريه‌ي ساينتيفيک انتظار مي‌رود اين است که گزارشي قابل اتکا از همه‌ي وجوه جهاني که نظريه با آن مرتبط است، فراهم و ارائه کند. در اين بين، تمايل و ترجيح طب براي وجود قواعدي ساينس‌محور نبايد اين واقعيت را بپوشاند که معيار طب براي موفقيت، معيار معرفتي براي [سنجش] حقيقت نيست. بلکه، استاندارد اساسي براي انجام عمل ارزيابي در طب، موفقيت ابزاري يا عملي است. از آنجا که هدف طب ارتقاي سطح سلامتي از طريق ممانعت يا درمان امراض است، فرمول‌بندي‌هاي شناختي هنگامي در طب قابل قبول هستند که بتوانند به عنوان مبنايي براي اقدام عملي موفقيت‌آميز در تحصيل اين هدف قرار گيرند. همواره مورد پذيرش بوده است که داروها تأثير درماني قابل مشاهده‌اي دارند، حتي زماني که درک کاملي از مکانيسم‌هاي بيوشيميايي و زيست‌شناسي عملکرد آن‌ها (و خود بيماري) وجود ندارد. براي مثال کلورپرومازين‌ها عموماً در درمان علائم بيماري اسکيزوفرني کارآمد هستند. هر چند دانش موجود در مورد فرايند‌هاي نوروفيزيولوژيکي که از طريق آن کار خود را پيش مي‌برند بسيار اندک است، استفاده از آن‌ها با استناد به موفقيت نسبي‌شان، مجاز شده است.

طب حوزه‌اي به شدت عملي است که بايستي نيازهاي ضروري و فوري را برطرف سازد و نمي‌تواند منتظر دانش ساينتيفيک مناسب بماند بلکه بايد تلاش کند تا بهترين تصميم را در شرايط عدم اطمينان و نبود دانش کافي بگيرد. ما از طب انتظار نداريم تا به ما بگويد که جهان چگونه است اما از آن مي‌خواهيم که عليه بيماري و رنج وارد عمل شود.

  3. جنبه‌هاي اخلاقي طب

التزامي در طبابت هست که در ساينس نيست. اين اصل اگرچه با هدف طب يعني بهبود سلامت مرتبط است اما با آن متفاوت است. اطلاعات طبي شامل قوانين، يافته‌ها، مفاهيم و نظريه‌ها بدنه‌ي طب را تشکيل مي‌دهند اما هيچ‌گونه اصول اخلاقي درباره‌ي آن‌ها وجود ندارد همانطور که در مورد فيزيک وجود ندارد. اين عمل طبيب است که در مورد آن قضاوت مي‌شود و نه خود طب. از آنجا که فرد بيمار در جريان درمان بهبود يافته و يا جان خود را از دست مي‌دهد، عمل پزشک همواره داراي پيامدهاي اخلاقي است.